Exigences relatives aux données du payeur – Le blog de la santé

Exigences relatives aux données du payeur – Le blog de la santé
4.9 (98.46%) 13 votes

Nikki Kent
Dave Levin

Par DAVE LEVIN, MD et NIKKI KENT

le
Bureau du coordonnateur national et les centres pour l’assurance maladie et la
Medicaid (CMS) ont proposé des règles finales sur
l'interopérabilité, le blocage de données et d'autres activités dans le cadre de la mise en œuvre
le 21st Loi Century Cures. Dans cette série, nous allons explorer des idées
derrière les règles, pourquoi elles sont nécessaires et l’impact attendu. Étant donné que
ces sujets complexes et controversés sont sujets à interprétation, nous
inviter les lecteurs à

avec leurs propres idées, corrections et opinions.

Interventions pour remédier aux défaillances du marché

Beaucoup de règles proposées
par la CMS et ONC sont des interventions fondées sur des preuves visant à résoudre des problèmes critiques
les forces du marché n'ont pas réussi à s'attaquer. L’incapacité de longue date des soins de santé est un exemple de défaillance du marché.
prestataires de services et les compagnies d’assurance pour trouver un moyen d’échanger des données sur les patients. Chaque
a des données critiques les autres besoins et gagnerait à partager. Et comme CMS
À noter que les régimes de soins de santé sont dans une position unique pour fournir aux inscrits un
photo de leurs palourdes et de leurs données de rencontre. »Malgré cela, des problèmes techniques et techniques
questions financières, ainsi que la défiance généralisée suscitée par des décennies de marchandage
sur le remboursement, ont empêché un échange de données robuste. Remarquablement, cela se produit
dans des systèmes de livraison intégrés qui, en théorie, assurent un alignement étroit entre
payeurs et fournisseurs dans une organisation unifiée.

Avec tant d'attention
axé sur les besoins des entreprises du secteur informatique telles que les fournisseurs et les fournisseurs de DSE,
il est facile de rater l’énorme impact que les nouvelles règles vont probablement avoir sur
payeurs. Mais ne vous y trompez pas, si elles sont mises en œuvre comme proposé, ces règles auront
un impact profond sur la capacité du patient à rassembler et à diriger l’utilisation des
leurs renseignements personnels sur la santé (PHI). Ils conduiront également à une réduction
fragmentation et des ensembles de données plus complets pour les payeurs et les fournisseurs.

Aperçu des règles proposées de la CMS sur l'information
Partage et interopérabilité

Le règlement proposé de la CMS
toucher les payeurs, les prestataires et les patients en déclarant qu'ils:

  • Exiger des payeurs qu'ils fassent
    informations sur la santé des patients disponibles sous forme électronique via un
    interface de programmation d'application ouverte (API)
  • Promouvoir l'échange de données
    entre les payeurs et la participation à des réseaux d'échange d'informations sur la santé
  • Exiger des payeurs qu'ils fournissent
    ressources supplémentaires sur le DSE, la confidentialité et la sécurité
  • Obliger les fournisseurs à se conformer
    avec de nouvelles exigences de notification électronique
  • Exiger des états pour mieux
    coordonner les soins pour les deux bénéficiaires éligibles de Medicare-Medicaid en
    envoi quotidien des données d'achat au CMS
  • Divulguer publiquement quand
    les fournisseurs limitent de manière inappropriée le flux d'informations vers d'autres fournisseurs de soins de santé et payeurs

Ces règles s'appliquent aux:

  • Les fournisseurs de soins de santé
  • État Medicaid et
    Agences du programme d’assurance maladie des enfants (CHIP)
  • Assureurs proposant des plans de santé qualifiés (QHP)
  • Plans Medicare Advantage
  • Medicaid et CHIP gérés
    plans de soins

Alors que le marché commercial au sens large, la santé parrainée par les employeurs
les régimes de soins dentaires autonomes sont actuellement exemptés de ces règles,
l’espoir est que certains adopteront encore ces nouvelles
approches.

Exigences d'échange de données pour les payeurs CMS a proposé d'importantes exigences en matière d'échange de données qui définissent à la fois les types d'informations à partager et, le cas échéant, l'approche technique et les normes à suivre. Une exigence clé consiste à mettre en œuvre et à gérer une API ouverte permettant aux applications tierces (certaines avec l'approbation du patient) de récupérer facilement diverses informations, comme indiqué dans le tableau ci-dessous:

Les autres dispositions clés relatives à la gestion des données comprennent:

  • Les payeurs doivent pouvoir échanger des éléments de données
    décrites dans les normes USCDI (Core Data for Interoperability) des États-Unis.
  • Les payeurs doivent incorporer reçu
    données dans leurs propres dossiers.
  • Lorsqu'un patient (membre) le demande,
    le payeur doit (1) accepter les données du plan de santé précédent du patient pour un maximum de cinq
    ans, (2) envoyer des données à d’autres régimes de santé pour un maximum de cinq ans, (3)
    envoyer des données à un bénéficiaire désigné
    par le patient jusqu'à cinq ans.
Les règles proposées pour l'échange de données devraient aboutir à une fragmentation réduite et à des ensembles de données plus complets pour les payeurs, les prestataires et les patients.

Fait important, les règles spécifient également les temps de réponse où
possible:

  • Revendications, rencontre et clinique
    les données doivent être disponibles via l’API au plus tard un jour ouvrable après une
    demande est traitée ou les données sont reçues par le payeur.
  • Les données du répertoire du fournisseur doivent être
    mis à jour dans les 30 jours ouvrables suivant les modifications apportées au répertoire.
  • Pas de calendrier spécifique pour
    soumettre un répertoire de pharmacie ou des informations sur le formulaire.

La dépendance du payeur à l’égard des fournisseurs partageant
données avec eux en temps voulu afin que le payeur puisse répondre à ces exigences. CMS
exhorte les payeurs à se demander si leurs contrats avec les fournisseurs devraient
inclure des normes de temps concernant la soumission des demandes et des données sur les rencontres.

Normes API pour les payeurs

CMS et ONC ont déménagé dans
tandem pour résoudre les problèmes d'interopérabilité et de blocage des informations. Ce n'est pas une surprise CMS
obligera les payeurs à se conformer à une règle distincte proposée par l’ONC pour utiliser les API
répondre à certaines normes techniques et traiter du contenu normalisé et
vocabulaire pour les données disponibles via l'API. Ils abordent également les comportements qui
peut limiter l'interopérabilité ou conduire à un blocage des informations. Un bon exemple est
l'obligation de fournir des données cliniques exigeant que l'USCDI soit disponible via
une API FHIR standard. D'autres exigences précisent (entre autres) que:

  • L'API doit être publique
    accessible sur le site Web du payeur et accompagné d’une documentation sur les aspects techniques.
    aspects (tels que la syntaxe de l’API, les noms de fonction et divers autres paramètres).
  • Les payeurs ne peuvent demander à un lecteur de
    payer des frais pour accéder aux documents, en recevoir une copie par courrier électronique, ou accepter
    recevoir les communications futures avant de mettre la documentation à disposition.
  • Les payeurs peuvent refuser ou interrompre un
    connexion du tiers à leur API si le payeur détermine – en utilisant objectif,
    critères vérifiables – que la connexion menace la sécurité des utilisateurs protégés
    information sur la santé (PHI).
  • Les payeurs peuvent
    rendre les données non normalisées disponibles via leurs API, mais sont tenus de s’assurer que leur documentation sur les API
    fournit suffisamment d'informations aux développeurs pour gérer ces informations.

Impact économique sur les payeurs

En général, les règles proposées par CMS et ONC sont soumises à une
Analyse de l’impact de la réglementation (AIR) pour estimer les coûts et les avantages de
règles. Fait intéressant, la CMS suggère que la promotion de l’échange de données entre les payeurs
et participer à un échange d'informations fiables sur la santé peut être considéré comme
«Activités d’amélioration de la qualité» aux fins des pertes médicales d’un assureur
rapport. C’est une considération importante pour les payeurs puisque ces coûts

pourrait être imputé à l'obligation de dépenser 80 ou 85
pourcentage des recettes de primes sur les sinistres et l'amélioration de la qualité.

Cela devient réel – très vite

CMS a proposé des échéanciers et des actions spécifiques pour les payeurs
répondre aux nouvelles exigences illustrées ci-dessous:

Il semble probable que les payeurs
s’opposer aux échéances de janvier et juillet 2020 et que CMS et ONC devront
tenir compte de certains délais, compte tenu des délais actuels.

Les données doivent circuler au profit de
le tout.

Un thème général des règles proposées est que les données des patients
doit circuler librement et dans la direction du patient, sauf en cas de
exception convaincante de bon sens (). Les règles proposées pour
les payeurs reflètent ce thème et traitent directement de l’échec de longue date des
forces du marché pour encourager un partage robuste des informations. Ils tiennent aussi le vrai
promesse de bénéficier les patients, les fournisseurs de soins de santé et les payeurs en permettant une meilleure
soins à moindre coût.

____________

Dave Levin, MD, est cofondateur et médecin conseil en chef pour où il s’efforce d’apporter une véritable interopérabilité aux soins de santé. Vous pouvez le suivre @DaveLevinMD ou par courriel

Nikki Kent, vice-présidente des opérations chez Sansoro Health, est une dirigeante accomplie dans le secteur de la santé, spécialisée dans les opérations, le capital humain et les ventes pour les organisations Payer et Provider.